Tulburarea schizoafectiva (Despre Psihiatrie - Cabinet Individual)

tulburarea_schizoafectiva_400Incercarile de clasificare a tulburarilor mentale si de stabilire a unor clase de maladii care sa inglobeze patologii asemanatoare au reprezentat si reprezinta inca o provocare pentru specialisti. In multe privinte s-a reusit obtinerea unui consens privind bolile psihice, dar acest lucru ramane insa doar un deziderat pentru anumite aspecte, un exemplu fiind tulburarea schizoafectiva.

            Dupa clarificarea unor criterii de diagnostic, s-a constat ca o serie de pacienti nu pot fi incadrati strict unui set de criterii corespunzatoare unei anumite patologii. In astfel de cazuri, strategiile de abordare s-au incadrat pe una din urmatoarele trei directii:

1. luarea in consideratie a doua diagnostice distincte si tratarea lor separata, ca doua boli complet diferite;

2. stabilirea unui diagnostic primar, sub ipoteza ca simptomele ce raman in afara acestui diagnostic sunt secundare si vor disparea eventual in urma tratarii bolii considerate de baza;

3. ipoteza ca pacientul sufera de o tulburare aparte, diferita de boli cunoscute cu care are in comun un numar de simptome, tulburare cu istoric, patogenie, diagnostic si tratament proprii. Ultima situatie este cea care a fost aplicata pentru tulburarea schizoafectiva, care reuneste in tabloul clinic atat elemente de schizofrenie cat si de tulburare afectiva.

            Pentru prima data, categoria pacientilor cu o mixtura de simptome afective si psihotice a fost descrisa de George Kirby si de August Hoch, in primii ani ai secolului XX. Termenul de tulburare schizoafectiva a fost introdus de catre Jacob Kasanin in anul 1933, care l-a aplicat unui grup mic de pacienti cu tulburari psihice severe cu debut brusc, perturbare emotionala marcata si cu distorsiunea lumii exterioare. De la aceste descrieri pana in prezent, conceptul a suferit multe modificari.

            In DSM II (publicat pentru prima data in anul 1968) tulburarea schizo-afectiva era considerata un subtip al schizofreniei si se referea la grupul de bolnavi care indeplineau criteriile de schizofrenie si prezentau in acelasi timp modificari ale dispozitiei, indiferent de tipul acestora. In DSM III (publicat în 1980) au fost modificate seturile de criterii, restrangandu-se diagnosticul de schizofrenie si extinzandu-se diagnosticul de tulburare bipolara (simptome de schizofrenie puteau coexista cu cele afective, atat timp cat dispareau complet la remiterea modificarilor afective si, mai mult chiar, tulburarea bipolara putea include si simptome psihotice incongruente cu dispozitia). In ceea ce priveste tulburarea schizoafectiva, aceasta nu a mai fost clasificata drept subtip al schizofreniei, ci ca entitate separata, sub denumirea de tulburare psihotica neclasificata in alta parte. Editia revizuita a DSM III (DSM III R – 1987) a inserat criteriul conform caruia un pacient cu tulburare schizoafectiva trebuie sa indeplineasca criteriile de schizofrenie timp de doua saptamani independent de orice simptome afective. DSM IV (publicat în 1994) mentine criteriile din editia anterioara modificand insa strictetea conditiilor pentru simptomele de schizofrenie (acestea trebuie sa fie prezente timp de minim o luna), iar DSM IV TR (editia revizuita aparuta in anul 2000) actualizeaza doar sectiunea elementelor specifice sexului, etatii si culturii precum si sectiunea evolutiei, fara a modifica setul elementelor  diagnostice.

            In ICD 10 este de asemenea recunoscut grupul distinct al tulburarilor schizoafective, ca tulburari episodice in care simptomele afective si schizofrenice sunt proeminente si prezente in cadrul aceluiasi episod al bolii. Includerea lor ca grup distinct are la baza mai ales faptul ca acest tip de tulburari sunt prea frecvente pentru a putea fi ignorate.

            Plasarea tulburarii afective pe un loc intermediar intre schizofrenie si tulburarile afective pure este motivata in primul rand de simptomele ce alcatuiesc tabloul clinic. Insa, in functie de pozitia mai apropiata sau mai departata fata de cei doi poli, s-a urmarit integrarea acestei maladii in unul din cele doua mari blocuri, al tulburarilor psihotice sau al celor afective. Exista o larga raspandire si o puternica traditie clinica a ideii includerii tulburarilor schizoafective in grupul schizofreniei si al tulburarilor delirante, idee ce se mentine in clasificarile actuale. In proiectul pentru ICD 10 aceste tulburari au fost initial plasate in cadrul tulburarilor de dispozitie, dar in varianta finala s-a revenit asupra acestei incadrari. Dificultatile referitoare la acest aspect tin de faptul ca studiile si dovezile de pana acum sunt relativ echilibrate pentru cele doua tendinte.

            Un al doilea aspect, in afara celui clinic, luat in calcul pentru plasarea tulburarii schizoafective intre polul schizofreniei si polul afectiv este cel etiologic, cercetandu-se implicarea factorilor genetici si a mediului. Au fost efectuate largi studii familiale, urmarindu-se fie riscul de morbiditate intre rudele de gradul intai ale probanzilor diagnosticati cu tulburare schizoafectiva, fie importanta unor antecedente parentale psihice semnificative studii pe gemeni si pe adoptii. Concluziile au fost deseori divergente, existand si din punct de vedere cauzal aceeasi pendulare intre cele doua extreme. Studii de genetica moleculara ale tulburarii schizoafective, schizofreniei si tulburarii bipolare tip I au argumentat faptul ca tulburarea schizoafectiva reprezinta o patologie distincta si nu este un simplu subgrup al schizofreniilor sau al maladiilor dispozitionale, dar este legata genetic de ambele, probabil ca forma genetica intermediara.

         Variabilele socio-demografice, si mai ales distributia bolii pe sexe, sustin de asemenea pozitia intermediara a tulburarii schizoafective. In comparatie cu schizofrenia, tulburarea schizoafectiva apare mai frecvent la femei decat la barbati. Tulburarea depresiva majora si tulburarea bipolara (mai ales tip II) sunt mai des diagnosticate la femei, iar femeile cu schizofrenie prezinta simptome afective intr-un numar mai mare de cazuri decat barbatii cu schizofrenie. In studiile familiale, rudele pacientelor cu tulburare schizoafectiva prezinta un risc mai ridicat de dezvoltare a schizofreniei sau tulburarii depresive decat rudele pacientilor cu tulburare schizoafectiva, iar dintre rude, cele de sex masculin sunt predispuse unui risc mai mare pentru o tulburare din spectrul schizofreniilor.

            Ca remarca generala in ceea ce priveste prognosticul tulburarii schizoafective, acesta este intr-o anumita masura mai bun decat prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai rau decat cel al tulburarilor afective. Evolutia depinde insa de o multitudine de factori, cum sunt: subtipul maladiei – tulburarea schizoafectiva de tip maniacal are un procent ridicat de vindecare, rareori dezvoltandu-se o stare defectiva, iar cea de tip mixt prezinta un deznodamant mai bun decat tipul depresiv; prezenta evenimentelor si factorilor precipitanti ce se coreleaza cu ameliorarea semnificativa in cele mai multe cazuri; comorbiditatile; adresabilitatea la medicul psihiatru si complianta la tratament etc.

          Desi a parcurs un drum lung de la primele descrieri pana la recunoasterea si includerea in clasificarile actuale, statutul tulburarii schizoafective este inca subiect de controverse in lumea specialistilor psihiatri. Modificarea criteriilor de diagnostic a dus la imposibilitatea efectuarii unor studii longitudinale ample, cu dificultati secundare in stabilirea prevalentei si incidentei, in aprecierea patternului familial, in urmarirea evolutiei si in alcatuirea unui algoritm complet satisfacator de diagnostic si tratament.